重症乙型肝炎病毒相关性肾炎1例

摘要：患者，男，30岁，主因双下肢水肿1周，于2012年6月27日入住河北联合大学附属医院肾内科。1周前无明显诱因出现双下肢水肿，午后加重，尿量有所减少。当日社区检查尿常规：蛋白（＋＋）；入院查体：体温36．7℃、心率100次／min、呼吸20次／min、血压130／70 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）。双眼睑无水肿，双肺未闻及干湿啰音。心率齐，各瓣膜听诊区无病理杂音，腹部略饱满，腹软，肝、脾未触及，全腹无压痛，无反跳痛，叩诊鼓音，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次／min，肾区无叩击痛，双下肢中度水肿，双侧病理征未引出。既往健康，否认肾病、肝病史及家族史。入院后查尿常规：尿蛋白（＋＋＋）；血常规：白细胞5．23×109／L，红细胞4．2×1012／L，血红蛋白150 g／L，血小板150×109／L；血生化：总蛋白55 g／L、白蛋白26．4 g／L，总胆红素16．6μmol／L、直接胆红素8．0μmol／L、丙氨酸氨基转移酶（ALT）108 U／L、天冬氨酸氨基转移酶72 U／L、总胆固醇10．94 mmol／L、甘油三酯2．52 mmol／L，肾功能、电解质、心肌酶、血糖正常；双肾、输尿管、膀胱超声未见异常。初步考虑肾病综合征，给予甲泼尼龙（甲强龙）40 mg 每日1次静脉滴注，同时口服甲强龙片8 mg 每日1次抑制免疫炎症反应，给予对症支持治疗。5天后，患者水肿加重，尿量减少，24小时尿蛋白9．48 g。尿蛋白电泳：中分子蛋白76．9％、大分子蛋白23．1％，提示肾小球损害较严重。检查乙肝五项发现乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎病毒 e 抗原（HBeAg）、乙型肝炎病毒核心抗体（抗-HBC）阳性，乙型肝炎病毒含量（HBV DNA）1．00×108拷贝／ml。请感染科会诊考虑乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV-GN）。患者及家属拒绝肾活检。用拉米夫定（LAM）0．1 g 每日1次口服抗乙型肝炎病毒（HBV）治疗。因担心激素诱发爆发性肝坏死，停用甲强龙。经42天抗 HBV、补充白蛋白、血浆、利尿、抗凝、对症支持治疗，病情非但未好转反而加重。出现明显眼睑、双下肢水肿，倦怠，恶心，食欲减少。期间主要检查结果为：血浆白蛋白先后4次，19．01 g／L、26．60 g／L、25．90 g／L、13．50 g／L；24小时尿蛋白先后3次，5．04 g、8．88 g、13．78 g；HBV DNA 先后3次，8．59×105拷贝／ml、1．28×105拷贝／ml、1．10×105拷贝／ml；ALT先后4次，98 U／L、107 U／L、110 U／L、98 U／L。治疗期间出现高热、咳嗽合并支气管感染。由于病情进行性加重。患者家属放弃了治疗，签字后于2012年8月8日出院。患者于8月12日时隔4天再次要求住院，此时患者水肿、尿少、恶心、疲乏更明显。再次感染科会诊，调整抗 HBV 用药，停用 LAM，改恩替卡韦（ETV）0．5 mg 每日1次口服；加用甲强龙80 mg 每日1次静脉滴注抑制免疫炎症反应，奥美拉唑42．6 mg 每日1次静脉滴注，保护胃黏膜，防止大量激素诱发胃出血。用药前3天效果还不明显，一度出现急性肾功能衰竭，尿素氮23．3 mmol／L，肌酐188μmol／L；第4天患者病情出现转机，颜面、双下肢水肿开始出现消退，精神食欲有所改善，尿量增多，水肿明显消退，症状逐渐改善，急性肾功能衰竭好转；第20天，患者水肿基本消退，尿量恢复正常；复查尿蛋白（＋），血白蛋白25．2 g／L；肾功能：尿素氮（BUN）8．06 mmol／L、肌酐56μmol／L、ALT 73 U／L、HBV DNA＜5．00×102拷贝／ml 转阴；第30天，停用甲强龙80 mg 每日1次静脉滴注，改用甲强龙片56 mg 每日1次口服，逐渐减量；继续口服 ETV。患者基本痊愈，于2012年9月11日出院。前后2次住院共72天。随访均正常。