来氟米特治疗获得性骨肥大综合征1例

摘要：患者女,63岁,主因“多关节疼痛15年”,于2013年3月入院。1998年无明显诱因出现胸锁关节处疼痛,压痛明显,伴左肘关节、双肩关节、右髋关节、腰椎处疼痛,间断口服非甾体抗炎药(NSAID)治疗,症状可稍缓解。2001年查胸锁关节 CT 提示左第1肋前端增粗,内部可见不规则骨质破坏；并行左侧胸锁关节、左侧锁骨病灶清除术；术后病理为少许柱状上皮、致密结缔组织及少许骨组织,未见肿瘤及结核病灶。未给予特殊治疗,术后胸锁关节疼痛有所减轻,但右侧胸锁关节出现疼痛；并逐渐出现左侧肘关节、腰椎、左髋关节活动受限,关节活动度减少。2008年7月再次出现多关节痛,伴有低热、干咳；就诊于我院呼吸科,查红细胞沉降率(ESR)38 mm/1 h,C 反应蛋白(CRP)18.7 mg/L；类风湿因子(RF)、抗核抗体(ANA)、抗可提取的核抗原(ENA)抗体、人类白细胞抗原 B27(HLA-B27)均阴性；胸锁 CT 提示左胸锁关节术后改变,右侧胸锁关节及第1胸肋关节病变；骨扫描(图1)：相当于第3~5腰椎,右第4、5后肋及相邻胸椎,胸骨角、右侧胸锁关节、左肘关节可见异常放射浓聚区；考虑全身多发骨破坏原因不明,结核感染不除外；给予试验性异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗结核治疗；全身关节症状有所改善。坚持抗结核治疗1年半,定期监测 ESR 波动在27~63 mm/1 h、CRP 14.3~30.6 mg/L,无改善；2008年12月复查胸锁关节 CT 无明显改善(图2)。2010年3月再次就诊于我院,查 ESR 49 mm/1 h、CRP 28 mg/L；结核感染T 细胞斑点试验(T-SPOT-TB)为0；复查骨扫描(图3)：第3~5腰椎、右第4、5后肋及相邻胸椎,右侧胸锁关节、双侧第3前肋、胸骨柄、胸骨体、左肘关节、双足跖骨可见异常放射增高及浓聚区,与2008年7月比较,病灶范围略有扩大。多科会诊后,结合病史及影像学,考虑为获得性骨肥大综合征(SAPHO 综合征)。停用抗结核治疗,改为 NSAID 联合甲氨蝶呤(MTX)12.5 mg 每周1次治疗14个月,仍有疼痛,逐渐增加 NSAID 可稍减轻,监测 ESR 波动在44~53 mm/1 h、CRP 16.4~21.9 mg/L。2011年5月改用益赛普(抗肿瘤坏死因子-α拮抗剂)25 mg 每周2次治疗2个月,症状缓解,复查 ESR 10 mm/1 h、CRP 0.2 mg/L,因经济原因自行停药。2011年9月症状复发,查 ESR 57 mm/1 h、CRP 31.5 mg/L,给予 NSAID 联合雷公藤20 mg 每日3次治疗,监测ESR、CRP 无改善,治疗6个月后,2012年3月改为来氟米特20 mg 每日1次治疗,监测 ESR 波动在17~23 mm/1 h、超敏 C 反应蛋白(hs-CRP)8.13~8.63 mg/L,关节症状稳定,逐渐停用 NSAID 药物。2013年3月入院复查骨扫描(图4)：右侧胸锁关节、胸骨、双侧第3前肋近胸骨端、右第4前肋、第4~5腰椎、左肘关节、双足跖骨可见异常放射增高及浓聚区,符合 SAPHO 综合征表现,与2010年3月相比,病灶范围稍减少,放射性强度稍减低。门诊定期随诊,关节疼痛及功能评分：视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)疼痛评分3分、毕式强直性脊柱炎活动指数(Bath Ankylosing Spondylitis Activity Index,BASDAI)评分2.4分、毕式强直性脊柱炎功能指数(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index,BASFI)评分2.9分,病情稳定。